Les solutés de perfusion / remplissage

QUELQUES DEFINITIONS… 

  • Osmolarité : concentration des particules osmotiquement actives (290-300mOsm/L)
  • Osmolalité : pression osmotique exprimée en osmoles ou en milliosmoles par kilo d’eau d’une solution
  • Pression osmotique : pression exercées par les particules osmotiquement actives de part et d’autre d’une membrane
  • Pression oncotique : pression osmotique exercée par les protéines
  • Milieu isotonique : même pression osmotique que le milieu intracellulaire (pas de mouvement d’eau au travers de la membrane)
  • Milieu hypotonique : la pression osmotique est plus faible que la pression intracellulaire car la concentration totale en solutés est plus faible dans le milieu extracellulaire par rapport au milieu intracellulaire
  • Milieu hypertonique : milieu de pression osmotique plus forte que la pression intracellulaire car la concentration totale en solutés est plus élevée dans le milieu extracellulaire par rapport au milieu intracellulaire
  • La Tonicité, c’est la capacité que va avoir l’osmolarité d’une solution à modifier le volume cellulaire

Le débit cardiaque est le produit du volume d’éjection systolique (volume de sang éjecté lors de chaque systole) par la fréquence cardiaque.
Ses trois principaux déterminants sont :

  • La précharge correspondant au volume télédiastolique (partie finale de la diastole, phase passive dans le cycle cardiaque, qui correspond au remplissage des cavités) du ventricule gauche. Selon la loi de Franck-Starling : plus la précharge augmente, plus la force de contraction est grande du fait d’une mise en tension plus importante des fibres myocardiques. La précharge dépend de la volémie ainsi que du tonus veineux
  • La contractilité du myocarde (inotropisme) : force de contraction « intrinsèque » du myocarde indépendante des conditions de charge
  • la post-charge : forces s’opposant à l’éjection du ventricule en systole, c’est-à-dire essentiellement la pression systémique pour le ventricule gauche et la pression artérielle pulmonaire pour le ventricule droit
LES SOLUTES DE PERFUSION
Les solutés de perfusion ne sont pas destinés au remplissage 

  • Sérum glucosé(SG) ou dextrose. Concernant les sérums glucosés (5%, 10%, 30%), seul le G5% est isotonique. Complètement inadapté à un remplissage vasculaire efficace (diffusion très rapide de l’eau et du glucose dans les cellules), l’utilisation du G5% ne concerne que les corrections d’hypoglycémie et des apports énergétiques à visée nutritionnelle. Utilisés également pour la dilution des médicaments administrables en perfusion. Attention au surdosage pouvant entraîner une hyperglycémie, une hyperosmolarité plasmatique, une polyurie osmotique entraînant une déshydratation intracellulaire.
  • Solutions de Bicarbonate de sodium (NaHCO3), appelé hydrogénocarbonate de sodium. De moins en moins utilisé.
  • Solutions de perfusion à effets osmotiques : Mannitol. Utilisé pour la réduction de la pression du liquide cérébro-spinal lors d’oedème cérébral et le traitement systémique du glaucome aigu.
LES SOLUTES DE REMPLISSAGE
Le but du remplissage vasculaire est la correction d’un déficit volémique absolu ou relatif. L’hypovolémie absolue correspond à la diminution de la masse sanguine (hémorragie, diminution de la masse plasmatique). L’hypovolémie relative est liée à une inadéquation entre contenant et contenu (exemple : vasodilatation). Une solution isotonique de remplissage doit présenter une osmolalité proche de celle du plasma. 

  • Les Cristalloïdes : NaCl 9% isotonique ou SSI et hypertonique pour toute situation d’hypovolémie relative – Lactate Ringer et autres solutés Solutés balancés Isofundine (malate-acétate) et Plasmalyte (gluconate-acétate)- RescueFlow®. Répartition entre secteur intracellulaire et extracellulaire. Composé d’eau et d’électrolytes à différentes concentrations. Faible pouvoir d’expansion volémique (besoin de transfuser cinq fois le volume pour compenser une perte => œdème). Dans les situations d’hyperkaliémie, y compris en situation d’insuffisance rénale, le Ringer Lactate non content de ne pas être contre-indiqué, est très probablement moins délétère et préférable au NaCl 0,9%.
  • Les Colloïdes : Gélatines (Plasma, Plasmion, Plasmagel) – Hydroxyethylamidons (HEA) comme le Voluven principalement utilisé lors d’un choc hémorragique et contre-indiquer dans quasiment toutes les autres indications en tête desquelles le sepsis et l’insuffisance rénale – Albumine (restauration du volume sanguin circulant) – Répartition surtout au niveau du secteur vasculaire. Ce sont des solutions de NaCL 0.9% (isotoniques) + des molécules qui augmentent le pouvoir d’expansion volémique et la durée d’action.

Pour résumer:

  • Pour un remplissage peu abondant histoire de temporiser avant un transfert : le NaCl0,9% est d’une bonne innocuité
  • Pour un patient nécessitant de plus grandes quantités ( par exemple arbitrairement au-delà de 1-1,5L ), préférez-lui un soluté mieux équilibré et moins inducteur d’acidose métabolique ( et d’hyperkaliémie ) tel le Ringer Lactate, sauf problème d’HTIC / souffrance neuro sous-jacent
  • Pas de macromolécules HEA. Jamais. Sauf éventuellement dans le choc hémorragique, mais en association avec des cristalloïdes classiques…